A tontura é uma queixa comum e bem conhecida da população e pode ter várias causas, entre elas um problema do ouvido interno.
A vertigem é um tipo específico de tonturas: é expressa pelo doente como uma ilusão de movimento, uma sensação de deslocação dos objetos circundantes em relação ao indivíduo ou vice-versa.
Mais frequentemente são rotatórias (ao doente parece-lhe andar tudo à sua volta a elevada velocidade como se andasse num carrossel) embora também possam manifestar-se como não rotatórias, sendo relatadas como se o indivíduo fosse empurrado para um dos lados ou ainda como a sensação de descida ou de subida como ocorre na coberta de um navio ou ainda como a queda num poço.
O equilíbrio é a função que nos permite mexer a cabeça para olhar para os objetos que nos rodeiam mantendo-os imóveis e “nítidos” no nosso campo de visão, permanecer em pé “estáveis” e deslocarmo-nos sem cair.
Resulta da organização harmoniosa das informações:
• Vestibular, que são sensores da posição e da velocidade do movimento da cabeça, localizados no ouvido interno;
• Visual, que detecta a configuração do meio ambiente com a forma e a distância dos objetos circundantes;
• Proprioceptiva, que são sensores da sensibilidade que se encontram nos ossos, articulações e músculos e na planta dos pés, que fornecem a posição e o movimento realizado pelos membros e a forma/orientação da superfície de apoio bem como são responsáveis pela estratégias de equilíbrio para manter a estabilidade do corpo e da cabeça na posição de pé e evitar quedas).
Independentemente da sua proveniência estas informações sensoriais recolhidas pelos vários sistemas são integradas em estruturas do sistema nervoso central e vão exercer a sua ação, visando dois objetivos fundamentais:
• estabilizar a visão, sobretudo quando realizamos movimento com a cabeça;
• estabilizar a postura, por ação dos músculos antigravitacionais (musculatura cervical, lombar e dos membros inferiores), que se opõem à ação da gravidade e assim evitar quedas.
Em cada atividade do nosso dia-a-dia estes processos estão a ocorrer permanentemente e as diferentes informações sensoriais são descodificadas, comparadas (entre si e com experiências anteriores) e hierarquizadas ao nível do Sistema Nervoso Central, de forma a ser processada a ordem motora que é posteriormente enviada aos músculos antigravitacionais para manter o controle de equilíbrio nessa situação particular.
Assim, todas as lesões dos receptores periféricos do ouvido interno, das vias que transmitem a informação sensorial até aos órgãos do sistema nervoso central, destes últimos que as “tratam” ou dos músculos que executam os ajustamentos posturais, originam:
• vertigem rotatória ou não rotatória;
• instabilidade visual (sensação de visão “turva”);
• e/ou instabilidade postural (sensação de movimento do corpo quando o indivíduo está parado) ou desequilíbrio que aparece quando são realizados movimentos com a cabeça, na marcha (com se estivesse embriagado, com tendência a desviar para um dos lados, …), no escuro, em locais com muito movimento, etc.
De salientar ainda as situações de Conflitos sensoriais em que, mesmo na ausência de uma lesão em qualquer uma das estruturas referidas, pode ocorrer uma incorreta hierarquização das várias informações sensoriais ao nível do Sistema Nervoso Central, com privilégio de um tipo de informação sensorial em detrimento de outra, o que leva o indivíduo a experienciar uma incorreta orientação espacial, como acontece quando ocorre um deslocamento dos outros veículos quando estamos parados nas filas de trânsito, parece-nos que é o nosso veículo que estar a descair. A justificação desta ilusão de movimento ou conflito sensorial prende-se com o fato da informação visual prevalecer, com “menosprezo” da informação vestibular.
O doente com patologia vestibular apresenta queixas de vertigem e/ou desequilíbrio que são desencadeadas pelos movimentos da cabeça e, assim, manifesta insegurança e ansiedade, com tendência para a imobilidade e isolamento social. Evita atividades e/ou posições que lhe desencadeiem os sintomas, o que limita a sua vida diária e implica consequências socioeconômicas.
A Reeducação Vestibular é um método de tratamento do desequilíbrio e vertigem de causa vestibular, realizado por equipes multidisciplinares, constituídas por médicos otorrinolaringologistas e fisioterapeutas, e que consiste em exercícios adaptados a cada uma dessas causas, personalizados e dirigidos aos déficits e dificuldades de cada doente no seu dia-a-dia, com protocolos adaptados a cada tipo e fase da patologia.
De salientar que a motivação, a mobilização e a persistência na realização dos exercícios por parte do doente têm absolutamente um papel decisivo para uma melhor recuperação.
O aumento da população idosa, e consequentemente das quedas e suas complicações, tem agravado as implicações socioeconômicas e a necessidade de intervenção na área da Geriatria, visando a identificação dos fatores de risco de quedas e a sua prevenção.
Segundo a OMS (2002), o número de indivíduos com mais de 65 anos vai duplicar nas próximas cinco décadas, o que levará a que as doenças associadas ao envelhecimento assumam proporções importantes.
O envelhecimento é um processo que se caracteriza pela degradação natural do organismo, registrando-se alterações a múltiplos níveis.
Perante a conjugação das múltiplas alterações decorrentes do envelhecimento, a possibilidade de uma queda torna-se inevitável, instalando-se medo de cair logo após a primeira queda ou “quase-queda”.
As quedas são uma das causas predominantes de mortalidade e mobilidade do idoso. As suas consequências vão desde lesões mínimas a patologias graves, que provocam drástica diminuição da funcionalidade, independência e qualidade de vida, e conduzem, por vezes, à morte.
Mais de 1/3 dos indivíduos com mais de 65 anos caem todos os anos (Tinetti, 2003) e, em metade destes casos, as quedas são recorrentes. Aproximadamente, uma em cada 10 quedas causam lesões graves, nomeadamente fraturas do colo do fêmur e de Colles, e hematomas subdurais. As quedas perfazem cerca de 10 por cento das entradas nas urgências hospitalares, das quais 6 por cento determinam internamento (Tinetti, 2003).
Como fatores intrínsecos das quedas (inerentes ao próprio idoso) indicam-se patologias artríticas, síndromes depressivas, hipotensão postural, alterações cognitivas, visuais, do equilíbrio, da marcha e da força muscular, tonturas/vertigens, síncopes e polimedicação (a relação entre as quedas e a administração de múltiplos fármacos, pelo menos 4, é cada vez mais evidente, salientando-se que muitos deles atuam ao nível dos centros de integração sensorial e do controle motor, exacerbando os déficits fisiológicos já existentes).
Dos fatores de risco extrínsecos das quedas (que respeita ao meio ambiente) salienta-se a fraca ou má iluminação da casa (especialmente no período noturno, entre o quarto e a casa de banho), superfícies irregulares ou escorregadias, tapetes soltos, escadas íngremes ou irregulares, objetos no caminho, vestuário e calçado inadequado, móveis inadequados, inexistência de corrimão, especialmente na banheira.
Todos estes fatores traduzem-se em dificuldades no dia-a-dia do idoso e contribuem para a diminuição do seu nível de atividade, tornando-o progressivamente mais incapacitado e dependente, o que traz como consequência quadros de depressão, isolamento e solidão (Herdman, 2002).
PROGRAMA DE PREVENÇÃO DE QUEDAS NO IDOSO
A necessidade de evitar quedas em idosos predispostos ou com história de quedas repetidas conduziu ao desenvolvimento de Programas de Prevenção de Quedas no âmbito da Reabilitação Vestibular.
Antes de iniciar o Programa de Prevenção de Quedas, o doente é submetido a consulta médica, onde é avaliado/identificado o déficit multissensorial e consequente ingresso no programa. São identificados os fatores intrínsecos do risco de queda e pedidos os necessários exames complementares de diagnóstico. Caso se justifique, o doente é encaminhado para outras especialidades médicas.
O Fisioterapeuta deverá identificar e orientar o doente e familiar/prestador de cuidados na minimização/eliminação dos fatores extrínsecos de risco de queda, como as condições e características da casa do doente, com quem vive, etc. É ainda importante a descrição e frequência das quedas e das “quase-quedas”.
A intervenção é orientada para os fatores de risco intrínsecos das quedas, e são realizados exercícios direcionados às queixas nas atividades cotidianas do doente, desde o ensino e treino do deitar e levantar-se da cama ou de uma cadeira, ao levante após uma queda (que grande parte dos idosos não sabe e/ou não consegue realizar de forma independente), da marcha (incluindo como parar, virar, contornar ou desviar-se de obstáculos, subir e descer escadas), movimentos da cabeça.
O Programa de Prevenção de Quedas tem como objetivos gerais:
• Desenvolver e aperfeiçoar as estratégias de equilíbrio, tornando-as mais adequadas e eficazes;
• Aumentar os limites de estabilidade;
• Minimizar e se possível eliminar os riscos de queda;
• Reduzir ou, se possível, eliminar o medo de cair;
• Incentivar a atividade e o dia-a-dia habitual;
• Aperfeiçoar a segurança, autonomia e independência do idoso e, deste modo, melhorar a sua qualidade de vida;
• Aumentar a segurança no lar, para que o idoso lá possa permanecer.
O plano de intervenção no âmbito da prevenção inclui exercícios com graus de dificuldade crescente dirigidos aos déficits e dificuldades individuais, de acordo com a evolução das suas capacidades.
É prioritário o idoso continuar a viver no seu meio habitual, realizar as suas atividades de vida diária de modo independente mas com a máxima segurança, o que justifica a necessidade de identificação e eliminação de riscos extrínsecos de queda do lar, e não descurar os benefícios da atividade física.
