Um comprimido que combina baixas doses de três medicamentos anti-hipertensivos reduziu a pressão arterial de forma mais rápida e efetiva, e aumentou o número de pacientes que atingem a meta em comparação com o tratamento habitual, sem aumentar os efeitos adversos, mostrou um novo estudo.
O estudo TRIUMPH foi apresentado na Sessão Científica Anual do American College of Cardiology (ACC) 2018 pela Dra. Ruth Webster, do The George Institute for Global Health da University of New South Wales, em Sidney (Austrália).
"Esta abordagem de tratamento com baixa dose tripla desde o início do tratamento anti-hipertensivo é apropriada para todas as partes do mundo uma vez que muitos pacientes não alcançam o alvo de pressão arterial em todos os lugares", disse ela. "Mas a necessidade mais urgente é a implementação efetiva e ampliação em países de baixa e média renda, que têm o maior impacto com a hipertensão".
Discutindo o estudo em uma coletiva de imprensa do ACC, a Dra. Karol Watson, professora de medicina e cardiologia na David Geffen School of Medicine na University of California, em Los Angeles (EUA), descreveu os resultados descritos como "um golaço".
"Isso é algo que sabemos há muito tempo, mas não fazemos", disse ela. "Fomos orientados em diretrizes mais antigas a aumentar a dose de um medicamento o máximo possível para posteriormente adicionar um segundo, mas com essa abordagem há um aumento nos efeitos adversos e uma eficácia não muito maior".
"Agora temos novas diretrizes afirmando que podemos começar com duas drogas se o paciente tiver uma pressão muito alta", acrescentou ela. "Mas com essa abordagem de usar terapia tripla em baixas doses podemos entrar imediatamente com três drogas, e o paciente não precisa ter pressão tão elevada".
Em sua apresentação, a Dra. Ruth explicou que, apesar da disponibilidade de uma ampla variedade de medicamentos anti-hipertensivos baratos, a maioria das pessoas recebe apenas um ou talvez dois medicamentos, e apenas um terço consegue atingir a pressão arterial alvo.
"Estamos deixando a eficácia para trás e, como consequência, estão ocorrendo muito mais infartos do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais do que deveriam", disse ela. "Não precisamos necessariamente de um novo medicamento de sucesso, precisamos de uma nova maneira de usar o que já temos".
Ela observou que as vantagens das combinações de baixas doses incluem benefícios aditivos de múltiplos mecanismos diversos das diferentes classes de medicamentos, mas com efeitos colaterais mínimos.
"Oitenta por cento da eficácia da medicação para pressão arterial é alcançada com metade da dose padrão – você só obtém uma eficácia extra de 20% titulando até a dose total. Mas a maioria dos efeitos colaterais se dá na faixa mais alta da dose".
O estudo TRIUMPH, realizado no Sri Lanka, inscreveu 700 pacientes (média de idade de 56 anos; 58% mulheres) com pressão arterial média de 154 x 90 mmHg. Mais da metade (59%) não estava recebendo nenhum tratamento para pressão arterial e 32% tinham diabetes ou doença renal crônica.
Os pacientes foram aleatoriamente designados para receber o tratamento habitual ou a pílula com combinação tripla, que incluiu telmisartana (20 mg), anlodipino (2,5 mg) e clortalidona (12,5 mg).
"Os medicamentos efetivamente incluídos provavelmente não são tão importantes quanto a ideia de usar baixas doses de três classes diferentes de anti-hipertensivos", disse a Dra. Ruth.
O desfecho primário foi a proporção de pacientes que atingiram a pressão alvo de 140 x 90 mmHg ou menos (130 x 80 mmHg ou menos naqueles com diabetes ou doença renal crônica) aos seis meses.
O alvo foi alcançado em 69,5% do grupo de terapia tripla versus 55,3% do grupo de tratamento usual (RR, 1,23; IC de 95%, 1,09 - 1,39).
A Dra. Ruth disse que o valor de 55% para o grupo de tratamento habitual era melhor do que seria esperado em circunstâncias normais "provavelmente porque os pacientes e os médicos sabiam que estavam no estudo".
A diferença global média de pressão arterial foi de –9/8 mmHg para sistólica e –5 mmHg para diastólica no grupo de terapia tripla. A diferença foi alcançada em seis semanas e foi mantida em seis meses.
Em termos de segurança, a combinação tripla foi bem tolerada, sem diferença nos efeitos adversos ou abandono de tratamento devido a efeitos adversos em comparação com o tratamento habitual.
A estratégia será adotada nos Estados Unidos?
Comentando para o Medscape o Dr. George Bakris, diretor do ASH Comprehensive Hypertension Center da University of Chicago, Illinois (EUA), disse que a abordagem fez todo o sentido e, embora pudesse ser uma ótima estratégia para países de renda baixa e média, ele considera que barreiras culturais e comerciais podem impedi-la de ser adotada no Ocidente, pelo menos no futuro próximo.
"É uma estratégia óbvia – se forem usados três medicamentos com mecanismos complementares, haverá uma melhor redução da pressão arterial", disse Dr.Bakris. "O problema é fazer com que médicos de família – que são os que tratarão esses pacientes – façam isso".
"Eles não foram treinados para prescrever assim. Já é difícil fazer com que prescrevam uma combinação de dois comprimidos, então fazer com que prescrevam uma combinação de três comprimidos precisaria realmente de uma mudança de atitude", disse ele. "Eles acreditam que mais medicamentos equivalem a mais efeitos colaterais. Isso claramente não ocorre se os medicamentos são usados em doses baixas, mas não está na cultura deles fazer isso".
Embora a disponibilidade de uma única pílula contendo os três medicamentos pudesse tornar a situação muito mais fácil, o Dr. Bakris não vê isso ocorrer nos Estados Unidos.
"Essas drogas são todas genéricas, e não se ganha dinheiro com elas. Duvido que um fabricante de genéricos faça um produto de combinação tripla, uma vez que não há o hábito de prescrevê-lo".
O Dr. Bakris, no entanto, acredita que essa abordagem de terapia tripla pode ser bem-sucedida em países de baixa e média renda. "Isso seria especialmente verdadeiro se alguma organização de saúde fabricasse uma pílula para terapia tripla. Um bem muito grande poderia ser feito com o uso generalizado desse comprimido".
Também comentando para o Medscape, o Dr. Franz Messerli, professor de medicina da University of Bern (Suíça), disse que o estudo foi "bem feito" e que os melhores resultados com terapia tripla "não foram surpresa". Mas ele levantou alguns pontos para consideração.
"Ficamos um pouco no escuro quanto ao que exatamente foi feito no braço de tratamento habitual", disse ele. "Mas a maioria dos pacientes permaneceu em monoterapia, que presumivelmente foi titulada. Repetidamente, tem sido documentado que a terapia combinada é várias vezes mais eficaz na redução da pressão arterial do que o aumento de dose".
Ele acrescentou que a combinação tripla continha clortalidona, "que é um medicamento anti-hipertensivo extremamente eficaz. Possivelmente, a hidroclorotiazida foi usada no braço de tratamento usual, porém ela é de curta ação e um dos anti-hipertensivos mais fracos".
Por fim, acrescentou, "há alguma dúvida se alguns pacientes no braço de terapia tripla poderiam ter sido controlados com um ou dois medicamentos, recebendo, portanto, mais medicamentos do que o necessário, embora os efeitos adversos potenciais ainda fossem aceitáveis". O Dr. Messerli sugeriu que seria necessário mais cuidado caso fosse usado um inibidor da enzima conversora da angiotensina em vez de um bloqueador do receptor da angiotensina.
O estudo TRIUMPH foi financiado pelo National Health and Medical Research Council of Australia como parte da Global Alliance for Chronic Disease. A Dra. Ruth Webster não declarou conflitos de interesses.
Sessão Científica Anual do American College of Cardiology (ACC) 2018. Apresentação 408-14. Apresentada em 2018.
Com informações do Medscape
Nenhum comentário:
Postar um comentário